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松抄本年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式纠正将销亡宇宙系数医保统筹地区。

关于大多省市而言，这场事关医保基金提质增效、病院高质发展以及患者合理诊疗的纠正，仍处在多方磨合阶段。

往常近五年，支付纠正在抑止医疗用度增长上有所生效。但新的问题也相继而至：部分病院不肯归附杂病东谈主何如办？区域点值“跌跌束缚”如何化解？医师收入真能不受影响吗？新时候、新药械如何不因控费而被拒于病院门外?

由于宇宙各地医保基金初始压力不一，支付纠正濒临的基础条款存在相反，前述问题的处分需要顺水推舟，不成脱离各地现实。

上海是国度首批DRG/DIP付费试点城市和支付纠正玄虚示范点，亦然现在宇宙唯二同期弃取DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。

业界认为，上海基于基金预算饱和下的支付纠正，有其稀薄性。但当地在指令医师法式诊疗、幸免病院间逐利内卷、荧惑转换、探索多元复合支付纠正等方面的纠正理念和具体作念法，对其他地区而言，仍有鉴戒价值与空间。

为此，第一财经近日针对上海推动医保支付方式纠正真的认与实践，与上海市医疗保险局策划负责东谈主进行了一次深度对话。

该负责东谈主认为，医保支付方式纠恰是一场根源性的纠正，它篡改了始终以来按容貌付费医保“被迫买单”，转为按病种付费医保“主动弃取购买”，因此对病院运营及医务东谈主员绩效有着压根影响，这意味着该项纠正注定是一个漫长而复杂的进程，需要“小步走、稳步走、不止步”，行稳致远。

近几年，上海医保基金预算都督察增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

“因此，这是一项有增量的纠正，咱们但愿通过支付纠正指令优化医疗处事结构、挤压不对理水平、体现医务东谈主员处事价值，病院法式化的医疗举止、转换时候的合理当用以及参保东谈主员的正当权益均能得到灵验赔偿，多方共赢是可能的。”该负责东谈主示意，不但愿纠正成为一场零和博弈，酿成病院和医保之间的利益对立，其中的重要在于通过纠正，法式医疗举止、挤压水分。

“这不是一场‘内卷’纠正”

第一财经：算作宇宙最早一批开展DRG/DIP付费试点的城市，从试点到面上推行，上海如何领会这项深化医改的进攻轨制纠正？上海医保支付方式纠正有哪些稀薄性？

上海医保局策划负责东谈主：支付纠恰是始终工程，中枢模式应跟着大环境及管制需要接续进化完善。就现时而言，医保支付方式需要从容貌付费走入打包付费，DRG/DIP的打包方式相对相比合适，但这不是沿途方式也不是最终形式，应该不错连接演化跳跃完善。往后看，针对同样中短期医疗处事的DRG/DIP应该走向调解的按病种支付，并与针对门诊的按东谈主头支付、针对始终入院的按床日支付以及针对中医特点病种的新式支付方式等，共同组成多元复合式支付体系，这个支付体系的导向应该是健康结局为中枢价值的，并与绩效付费深度绑缚。

诚然该多元复合式支付体系是相比渴望，需要各方面条款都相比老练。支付纠正需要顺水推舟，纠正不成脱离当地现实。

在上海，较高的社会经济发展水平、较强的精细化管制才调、及与病院始终精熟的协调干系使得上海医保支付更多包涵病院和患者利益，珍重医疗处事质地，贯注支付纠正前后的贯串性与一致性。

渴望情状下，咱们但愿支付纠正既能抑止不对理的医疗开销，又能指令病院得到合理赔偿得以发展。但上述两点贪图的达成需要餍足多个前提，很进攻的一个前提等于科学合理且有适度增量的区域医保基金总和。

现时支付纠正的重心在那处？我认为不错分为三个档次：

最初，总和预算管制是基础，也即在区域总和预算管制下，基金总盘子到底有若干钱，DRG/DIP结系数帐时钱能否确切分派下来；其次，DRG/DIP的支付想象是重要，包括分组决策何如优化、点数（权重/分值）与点值何如设定及基于怎么的导向性进行转换；终末，支付纠正的全进程管制是中枢。比如，病院如何及时了解掌合手支付纠正初始情况，如何作念实作念细特例单议，如何评价病院初始绩效，如何加强监管，如何作念好信息公示等，每一要领都事关支付纠正的最终生效。

举座来看，在上海，总和预算管制、DRG/DIP的支付想象这两部分，与支付纠正的全进程管制，轻视各占到一半的管制元气心灵。

现在，上海区域总和预算编制方法，是将既往年度基金开销的合理部分算作基数，再玄虚探究用度增长等身分，详情当年度区域总和预算。在基金有所保险的前提下，该方法能够较为准确客不雅响应当年的医疗用度趋势。

近三年，上海举座总和预算平均增速在12.7％傍边。是以说，上海的支付纠正不是“内卷”纠正，是医保、医疗提质增效的纠正，而不是控费为主的纠正。从宇宙层面来看，大巨额地区也均是如斯，无非增速有多有少辛苦。支付纠恰是内卷纠正的这一误读，有必要加以清晰。

分组决策大框架由国度医保局调解制定更新，其优化是一个依次渐进的进程，咱们看到国度2.0版分组秉承了好多临床意见，较此前有较着完善。自来岁1月1日起，上海按照国度调解要求，也会弃取基于国度DRG/DIP2.0版的上海细分组决策，在保持国度409个中枢分组（ADRG）调解的前提下，相对国度参考决策，上海DRG细分组1534组，应该是宇宙最多的，能较好体现上海医疗处事水温煦医疗相反化较高的客不雅临床现实。

此外，咱们认为，支付纠正相干于其他纠正而言，是一项根源性的纠正，影响幽静但深切。要承认医疗处事阛阓的信息不对称是客不雅存在的，以前只可为“诊治进程买单”。而DRG/DIP通过分组进行标化，将以往的医疗处事不可比转为可比，这么就为基金主动的价值购买提供可能，但确乎也会在一定进度上干与不同医师的决策主导权。

是以在实施进程实践中，确乎也存在一些挑战，需要愈加耐性、愈加风雅地作念这项纠正。

比如，咱们一直在实施基于病种的用度标化相比，在全市收治例数靠前的病种中，中式一些各病院都会收治、历史用度较鸠集的代表性病种，如胆囊腹腔镜手术、肺大手术等，每个病种分袂药品费、耗材费、化验检查费等不同用度类别占比，咱们计较了系数病院这几类用度的均值，然后就把这个均值算作标杆，把每家病院这几类用度进行相比，然后向病院公开。这些病种赔本的病院和策划医师一目了然为何亏了，病院院长有了管制抓手，医师看了也能接受，成果很好。

但这些都需要迟缓去梳理，对DRG/DIP数据进行再次加工，酿成较科学的评价体系，需要渐渐完善。是以在初始管制评价方面用的元气心灵应该是最大的，但咱们合计这是最应该竭力的标的。

挑战之一，等于群众对DRG/DIP支付纠正在剖析和举措上还未能作念到同频共振，对支付纠正存在夸大诬陷。比如，抑止天数、弃取病东谈主、抑止次均等不对理举止，群众仍俗例于归因于支付纠正下的控费终端。但换个角度想考，要是莫得进行DRG/DIP支付纠正，这些问题就不存在了吗？也不居然。咱们的体会是，支付纠正乃至医保关于病院而言，也仅仅病院繁密发展窥探贪图之一，大巨额病院管制者都有我方的中枢考量，仅仅在相互相比加以弃取辛苦。

支付纠正因为属于根源性纠正动起来相比慢，也不成急于求成。要想通过支付纠正指令病院高质地发展，还需要与卫健、财政、药监部门、病院、药企，甚而商保等策划方反复磨合。是以，上海自2019年启动DRG/DIP支付纠正试点以来，一直对峙“小步走、稳步走、不止步”的计策，依次渐进地鼓动实施，行稳才能致远。

探索多元支付的深度交融

第一财经：现在，在一个医保统筹区内，同期开展DRG和DIP两种支付方式纠正的地区惟有上海和天津。上海DRG和DIP分别适用于哪些医保定点病院？这两种支付方式是否存在一定的联络交融不毛？

上海医保局策划负责东谈主：现在，上海在三级病院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下病院实施按病种分值付费(即DIP)。两种支付方式并存的近况，有历史原因。

2019年5月，上海按照国度医保局部署肃肃启动DRG付费试点，首批中式瑞金、中山、仁济、市一、市六5家本市较好的大型玄虚性三级病院，后头渐渐膨胀至系数三级病院。

2013年，管制上海三级病院的申康病院发展中心就建造了申康版DRG病例分组和病种难度评价方法，是以上海的三级病院对DRG不生疏，这就为在三级病院实施DRG付费打下很好的基础。

2020年起，市医保局与申康中心共建共用一套医保DRG分组器，医保用DRG来付费、申康用DRG来绩效评价，现在已酿成DRG打包支付与绩效评价双管皆下的整合体系，十分好地指令上海三级病院加强运营管制。

DIP试点与DRG简直同期。2019年7月，上海在宇宙率先开展场所DIP付费试点，首批弃取闵行、嘉定两区及新华、十院两家病院。2020年10月，国度医保局启动DIP付费国度试点，上海算作试点城市插足。渐渐将DIP付费膨胀至系数二级以下病院。

迄今，上海已全都竣事DRG/DIP付费全销亡，病院销亡沿途有入院处事的病院约520余家，付费病种总体销亡率为95.6%，结算基金销亡率达到92.3%。自2023年起，咱们就把除了分组决策除外，DRG/DIP系数付费要领都进行了调解。自来岁起，上海将弃取国度2.0版的土产货细分组决策，DRG分组1534组，DIP中枢分组8802组。

在一个统筹区，两种支付方式并存，确乎会存在一些问题。比如，DRG和DIP支付方式可能会对统一阑尾炎病例产生不同的付费终端，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。这是分组决策上的相反，源于不同分组规则下的患者不一样，其存在具有客不雅性，但也可能会拓荒产生医疗处事上的弃取相反，未能体现真实医疗处事的合理赔偿。

此外，DRG/DIP的时候重要称呼，如DRG病组、权重、费率、高/低倍率等，就现实而言，分别对应DIP病种、分值、点值、极高/极低用度等，在区域总和点数法管制下，又多了点数、点值等观念，对各省市，尤其对上海同期实施两种方式产生了不小的误导。现在咱们一经调解表述，统称为DRG/DIP病种、点数、点值、高/低倍率等。

前边说过，DRG/DIP对支付纠正来说，仅仅一个付费具体用具，DRG和DIP各有优劣，都需要接续地完善。

具体来说，DRG的分组较少较粗，在新时候、转换药械飞快发展和应用较快确当下，以历史数据为主的DRG现存分组时候决策可能无法很好地稳当，需要加以完善，适度提升分组数目；

DIP分组较着更细，但分组太多又趋近于按容貌付费，大大增多管制难度，也很有可能产生过度的处事弃取拓荒。

上海自开展DRG/DIP玄虚试点以来，已在国度医保局要求下，很早就开展了DRG/DIP联络交融可行性讨论。从宇宙而言，各地分别实施DRG或DIP，对支付纠正提升统筹档次，乃至宇宙调解不利。

近期，上海有望率先探索出一条玄虚DRG和DIP各自上风，分组组数适中，既能恰当临床现实需求，又便于支付管制的DRG/DIP交融分组决策。

总体想路是：先诈欺DRG进行分组，分组效率不好的组再用DIP方式进行细分。

现在上海的DRG2.0决策等于基于上述想路而酿成的。前期咱们一经把决策拆分红42个专科，交由上海13位宇宙两院院士、29位宇宙或上海专科主委或副主委牵头进行了临床论证，人人总体认为相比恰当临床现实，具备可行性和先进性。后头咱们将加强评估，为国度转换建造具有中国特点、恰当中国现实、按病种支付新模式积极提供上海警告。

此外，尽管DRG/DIP付费不错销亡上海90％傍边的入院病例，但仍有例外情景。

比如，针对精神、康复及照料类处事长入院病例、中医上风病种等，上海均笔据其处事脾气制定了不同的支付单位模式。同期，也允许一定比例的按容貌付费。

多种支付单位相互联络也十分进攻，上海在区域总和预算的框架下，采用点数法，将多种支付模式均转动为对应的点值，以推动多元支付单位的深度交融。

接下来，咱们但愿逐渐弱化将病院定性为DRG/DIP机构或中医上风病种机构、床日机构的想路，更包涵于病院现实提供的不同类型处事并赋予不同的、稳当的支付单位价钱。此番作念法下，病院将凭借专科特点的医疗处事来得到合理赔偿。

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吴斯旻

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